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關于醫療保險的相關政策解讀(一)
時間:2018-02-02 11:25:00    瀏覽:

——參保繳費、個人賬戶建立與使用及基本醫療保險支付范圍


一、參保繳費

(一)繳費標準

1、單位參保:醫療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。用人單位按單位繳費基數的9%繳納;在職職工按個人繳費基數的2%繳納,由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。

2、靈活就業人員參保:靈活就業人員到戶口所在地社區辦理參保手續,按月繳納醫療保險費,2016年繳費標準為210元/月(含大病救助10元)。

3、退休人員:參保人員滿足繳費年限規定的,退休后不再繳納醫療保險費,目前的繳費年限為:男滿25年,女滿20年。

(二)一次性調節金標準

凡退休人員占在職職工比例超過33%的用人單位,須為超過在職職工人數33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫療保險調節資金后辦理參保手續。2016年度一次性調節金繳納標準為2萬元/人。

二、個人賬戶建立與使用

(一)個人賬戶劃撥比例

45周歲及以下參保人員,按本人繳費基數的3%劃入(含個人繳納的2%);45周歲以上至退休前參保人員,按本人繳費基數的4%劃入(含個人繳納的2%)。 

(二)個人賬戶保底額政策

70周歲及以下退休(職)人員個人賬戶最低劃入標準為100元/月(含按規定應由個人繳納的大病醫療救助費,下同),70周歲以上至80周歲個人賬戶最低劃入標準為120元/月,80周歲以上個人賬戶最低劃入標準為150元/月,建國前參加革命工作的老工人個人賬戶最低劃入標準為200元/月,不足最低標準的,由統籌基金予以補足。

(三)個人賬戶使用范圍

1、個人賬戶可用于支付符合基本醫療保險的普通門診費用、零售藥店購藥費用;

2、職工住院、門診慢性病、門診統籌、門診特定項目等費用中個人負擔的費用;

3、體檢、門診、住院、購藥、購買“械注準”字號醫療器械、“衛消”字號消毒劑等個人自理及自費的醫療費用;

4、參保人員個人賬戶累計結余金額超過3000元的部分,可用于購買本人商業健康醫療保險和支付本人健身費用,年度使用限額分別為2000元。

5、個人賬戶的本金和利息為個人所有,可以結轉使用和依法繼承,不得提現(政策另有規定除外)。

三、基本醫療保險支付范圍

(一)醫保藥品目錄

執行《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010年版)和南京市基本醫療保險醫療機構制劑目錄。

《藥品目錄》分西藥、中成藥和中藥飲片3部分。其中,西藥部分和中成藥部分用準入法,規定基金準予支付費用的藥品,基本醫療保險支付時區分甲、乙類,工傷保險和生育保險支付時不分甲、乙類;中藥飲片部分用排除法,規定基金不予支付費用的藥品。參保人員使用目錄內西藥、中成藥和目錄外中藥飲片所發生的費用,具體給付標準按基本醫療保險、工傷保險和生育保險的有關規定執行。

(二)特藥管理

1、支付范圍:

(1)甲磺酸伊馬替尼片(格列衛)、甲磺酸伊馬替尼片(昕維)、甲磺酸伊馬替尼膠囊(格尼可)的限定支付范圍是:限慢性髓性白血病、不能切除和/或發生轉移的惡性胃腸道間質腫瘤,且無使用禁忌癥的患者使用。

(2)尼洛替尼膠囊(達希納)的限定支付范圍是:限既往治療(包括伊馬替尼)耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者,且無使用禁忌癥的患者使用。

(3)注射用曲妥珠單抗(赫賽?。┑南薅ㄖЦ斗秶篐ER2陽性乳腺癌。

2、申請手續:符合特藥待遇規定的參保人員,辦理門特申請后,到指定醫院就診申請,填寫《特藥使用申請表》并經指定醫院醫保辦審核,審核后持《申請表》及相關資料到區醫保中心辦理準入手續。

3、待遇:包括基金支付待遇和按規定獲得的無償供藥待遇。

(1)醫?;鹬Ц洞?醫保支付期):參?;颊咴谝粋€醫療年度內,按規定發生的特藥費用按照醫保結算價,基金支付比例為75%。

(2)無償供藥待遇(無償供藥期):參?;颊甙匆幎ǐ@得的由慈善機構或藥品生產企業無償提供的特藥,醫?;鸷蛡€人均不再支付特藥費用。

(三)基本醫療保險診療服務項目規定

參保人員發生的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施的費用,屬于甲類目錄范圍的,按基本醫療保險規定支付;屬于乙類目錄范圍的,先由參保人員按規定的比例自付,其余部分再按基本醫療保險規定支付;屬于丙類目錄范圍的,基本醫療保險統籌基金和大病保險資金不予支付,費用全部由個人自理。

參保人員發生的符合基本醫療保險醫療服務目錄范圍的特殊醫用材料費用,凡有費用支付上限規定的,限額以上部分由參保人員自付;限額內的費用,先由參保人員按規定的比例自付,剩余部分再按基本醫療保險規定支付;范圍外的其他特殊醫用材料,基本醫療保險不予支付,費用全部由個人自理。

定點醫療機構為參保人員使用自付比例40%(含40%)以上的診療項目和特殊醫用材料,以及自費診療項目、特殊醫用材料,必須征得參保人員或其家屬同意(精神病人須征得單位或監護人員同意),并在醫療文書上簽字。急癥搶救除外。

(四)醫療保險基金不予支付的診療項目

1、未納入《江蘇省醫療服務項目價格》和《江蘇省特殊醫用材料價格管理辦法》范圍的,或未經省、市物價主管部門核定收費標準的新增診療項目和特殊醫用材料費用,未經省、市衛生主管部門批準許可開展的醫療設備或診療項目費用,未經市人力資源和社會保障部門準入的或不符合分級、定點管理要求的診療項目和特殊醫用材料費用。

2、國家、省、市規定的其他不屬于基本醫療保險支付范圍的診療項目、醫療服務設施和特殊醫用材料費用。

3、自費治療項目使用的醫用材料。

4、分級管理范圍外的診療項目。

5、定點診療項目在非定點醫療機構使用的。

(五)醫療保險基金不予支付的醫療服務設施

1、服務項目:

(1)掛號費、院外會診費、病歷工本費等;

(2)出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

2、醫療服務設施:

(1)就(轉)診交通費、急救車費;

(2)空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;

(3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;

(4)膳食費(含營養費、藥膳);

(5)文娛活動費以及其他特需生活服務費用;

(6)產婦衛生費、單獨炮制膏、丸劑的加工費;

(7)其他不可單獨收費的一次性醫用材料費用(按省物價局等部門現行規定執行)。

(六)不屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用

1、應當從工傷保險基金中支付的;

2、應當由第三人負擔的;

3、應當由公共衛生負擔的;

4、在境外就醫的。



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